Отделение анестезиологии-реанимации

Отделение анестезиологии и реанимации НИИ Пульмонологии обеспечивает защиту пациента кардиоторакального профиля, в периоперационном периоде, от хирургической травмы. Такая защита включает в себя предоперационную подготовку, анестезиологическое обеспечение оперативных вмешательств и послеоперационного периода. Высокая квалификация и обширный опыт специалистов обеспечивает надлежащий уровень комфорта и безопасности пациента во время проведения различных диагностических и лечебных процедур.

Палаты отделения полностью укомплектованы аппаратами премиум-класса, для обеспечения искусственной вентиляции легких, способными осуществлять респираторную поддержку не только пациентам, перенесшим оперативное вмешательство, но и пациентам самого сложного пульмонологического профиля- муковисцидоз, декомпенсированная хроническая обструктивная болезнь легких, первичная легочная гипертензия.

В составе отделения существует боксированная палата, которая, при необходимости, позволяет изолировать пациента от внешней среды, что необходимо, например, при выраженном снижении иммунитета, после трансплантации легких.

В арсенале отделения находится оборудование для обеспечения самых разнообразных экстракорпоральных методов лечения - заместительной почечной терапии, экстракорпоральной мембранной оксигенации (ЭКМО), что дает возможность подготовить пациентов и обеспечить так называемый «мост» к трансплантации легких и сердца, замещая работу жизненно важных органов в ожидании донорских органов; дает возможность выхаживать пациентов после тяжелых симультанных операций, в том числе с конкурирующими онкологическим заболеваниями.

Особенностью отделения является наличие на собственной территории экспресс-лаборатории с круглосуточным режимом работы и возможностью оценивать в динамике изменения в состоянии пациента, практически on-line.

Так же большим преимуществом отделения является наличие в его составе полностью укомплектованной малой операционной, благодаря чему в случае возникновения экстренных показаний, пациенту, находящемуся в отделении реанимации, может быть оказана «моментальная» хирургическая помощь.

В широком смысле следует выделять 2 вида анестезии:

Общая анестезия – вид анестезии, искусственно вызванное обратимое состояние торможения центральной нервной системы, при котором возникает потеря сознания и памяти, снижение болевой чувствительности и некоторых рефлексов, а также расслабление скелетных мышц.

Местная анестезия – в зависимости от уровня и техники воздействия местными анестетиками на нервные элементы выделяют ряд разновидностей местной анестезии, в частности: транскутанную (терминальную, поверхностную), инфильтрационную, проводниковую и плексусную, эпидуральную, спинальную, каудальную, внутрикостную и внутривенную под жгутом. Перечисленные методы проводниковой анестезии, объединены также в группу методов регионарной анестезии. Внутрикостную и внутривенную под жгутом анестезии сегодня практически не применяют. Для определения эффектов, достигаемых подведением раствора местного анестетика к нервным проводникам, с достаточным основанием пользуются еще одним термином — «блокада». Этим термином обычно отражают выключение проводимости в конкретном нерве или сплетении нервов (блокада бедренного нерва, вагосимпатическая блокада, блокада плечевого сплетения и т.д.) при решении тех или иных задач вне связи с хирургической операцией.

Виды выполняемых анестезиологических манипуляций:

Тотальная внутривенная анестезия – это вид анестезии, при котором препараты для обеспечения наркоза (медикаментозного сна), так называемые гипнотики, вводятся внутривенно, в различных комбинациях (гипнотики+ препараты для аналгезии, гипнотики + бензодиазепины и т.п.). К преимуществам метода относят снижение послеоперационной тошноты и рвоты, предсказуемое и быстрое восстановление пациента, сохранение мукоцилиарного транспорта, сохранность ауторегуляции мозгового кровотока, безопасность в отношении злокачественной гипертермии. Данный метод анестезии отлично подходит для кратковременных вмешательств, таких как бронхоскопия, гастроскопия и колоноскопия, что позволяет выполнять подобные вмешательства амбулаторно.

Ингаляционная анестезия – это вид анестезии, при котором состояние общей анестезии достигается за счет попадания ингаляционного гипнотика в дыхательные пути пациента. Преимущества – быстрое наступление эффекта и управляемость, стабильность вегетативных функций, глубина сна хорошо мониторируется. Данный вид анестезии прекрасно подходит для обеспечения хирургических вмешательств любого уровня сложности, особенно в сочетании с другими методами анестезии, например, в виде так называемого комбинированного эндотрахеального наркоза, при котором введение в состояние общей анестезии осуществляется препаратами, вводящимися внутривенно, а поддержание медикаментозного сна осуществляется за счет ингаляционных анестетиков, таких как Севоран, Десфлюран.

Эпидуральная анестезия – это один из методов регионарной анестезии, при котором лекарственные препараты, направленные на снижение болевых ощущений, вводятся в так называемое эпидуральное пространство позвоночника. Кстати, один самых распространенных методов обезболивания родов. Может выполняться как однократное введение препаратов, так и продленное, за счет введение в эпидуральное пространство специального тонкого как леска и мягкого катетера. Данная методика часто применяется в сочетании с общей анестезией, что обеспечивает высокий уровень обезболивания как во время операции, так и в послеоперационном периоде.

Катетеризация магистральных сосудов с целью обеспечения хирургических вмешательств и зондирования сердца. Включает в себя катетеризацию центральных артерий и вен, что позволяет проводить объёмную терапию замещающими растворами, гемотрансфузии, осуществлять различного рода мониторинг, в том числе, мониторинг центральной гемодинамики (Катетер Сван-Ганца или PiCCO). Катетеризации магистральных сосудов проводятся под ультразвуковой навигацией, что позволяет минимизировать риски возникновения осложнений.

Заместительная почечная терапия – позволяет обеспечить обмен растворенных веществ и удаление жидкости и патологических продуктов из крови, с использованием диализа и фильтрации через водопроницаемые мембраны. Включает в себя гемодиализ, гемофильтрацию, гемодиафильтрацию, перитонеальный диализ и т.д. Оснащение отделения позволяет проводить оперативные вмешательства пациентам, находящимся на программном гемодиализе, полностью обеспечивая пациента необходимыми сеансами диализа до и после операции вплоть до выписки.

Экстракорпоральная мембранная оксигенация - является искусственной системой замещения газообменной функции лёгких (оксигенация, элиминация СО2) и кровообращения, обеспечивающей доставку О2 к периферическим тканям при грубых, жизнеугрожающих расстройствах системной гемодинамики и/или лёгочного газообмена.

Особенности анестезиологического пособия при плановых кардиоторакальных операциях
Первая встреча пациента с анестезиологом происходит накануне операции. Врач изучает предоставленные обследования и анализы, беседует с пациентом, задает интересующие вопросы (наличие аллергии, сопутствующих заболеваний, предшествующих оперативных вмешательств и т.п.). В ходе беседы анестезиолог определяет тактику и риски анестезиологического пособия, а также отвечает на все интересующие вопросы пациента.

Далее пациент и анестезиолог встречаются в операционной. Первым этапом выполняется подготовка пациента к оперативному вмешательству: катетеризация периферической вены, при необходимости катетеризация артерии (для изменения артериального давления в режиме «online»), катетеризация центральной вены, иногда катетеризация эпидурального пространства. Данная подготовка нужна для обеспечения более безопасного «входа» в анестезию. Оперативное вмешательство проходит под общей анестезией, т.е. под наркозом. Во время операции за пациента дышит аппарат искусственной вентиляции легких.

С целью обеспечения хирургического доступа в кардиоторакальной анестезиологии используется двухпросветная эндотрахеальная трубка, которая устанавливается так, чтобы во время работы хирурга обеспечивалась вентиляция противоположного от операции легким, изолировав при этом оперируемое легкое, что носит название однолёгочной вентиляция. Легкое, на котором производится операция находится в спавшемся состоянии, оно не «дышит» для удобства работы хирурга.

В конце операции, анестезиолог «включает» легкое на стороне операции, оно «расправляется», начинает «дышать» и функционировать наравне с противоположным, неоперированным лёгким. Далее, по завершению хирургического вмешательства , в большинстве случаев , происходит удаление (экстубация) двухпросветной эндотрахеальной трубки с дальнейшей транспортировкой пациента в отделение реанимации, в сопровождении медицинской бригады.

Важной особенностью торакальной хирургии является наличие выраженного послеоперационного болевого синдрома, который в совокупности со снижением активности пациента может приводить к развитию осложнений со стороны дыхательной и сердечно-сосудистой систем, таким , как ателектазирование (участки спавшейся легочной ткани), пневмонии и в конце концов к послеоперационной дыхательной недостаточности. Поэтому важно обеспечить защиту от болевого синдрома на всех этапах его формирования (т.н. мультимодальная аналгезия). Это позволяет существенно снизить болевые ощущения, активизировать пациента в тот же день когда было выполнено оперативное вмешательство, полноценно дышать и кашлять, подключать ранние программы реабилитации непосредственно в отделении реанимации, что в конечном итоге значительно снижает риски возникновения послеоперационных осложнений.

Если говорить о кардиохирургических операциях, на данный момент – это одни из самых сложных и высокотехнологичных медицинских вмешательств . Часто во время их проведения возникает необходимость остановить сердце живого человека, выполнить хирургическое вмешательство, а затем заново это сердце «завести» так, чтобы оно смогло полностью обеспечить потребность человека в кровообращении.

Естественно, что требования к анестезиологическому обеспечению этих операций очень высоки и разнообразны. Крайне важно, обеспечить ту глубину анестезии, при которой хирургический стресс пройдет для организма незаметно. Основными факторами этого стресса являются объем операции, необходимость подключения искусственного кровообращения во время остановки сердца, а также, зачастую, аппаратное охлаждение организма во время остановки сердца.

На основном этапе вмешательства нередко требуется «выключение сердца» из кровообращения пациента. Для этого отдельная бригада анестезиологов подключает аппарат искусственного кровообращения, который берет на себя функцию сердца и легких. Работу на этом аппарате осуществляет второй врач анестезиолог-реаниматолог, входящий в состав операционной бригады.

Для обеспечения корректной работы аппарата искусственного кровообращения анестезиологу необходимо знать точные рост и вес пациента, на основании которых рассчитываются индивидуальные параметры скорости потока крови и количества кислорода, требуемых для адекватного питания тканей организма. После того, как хирурги выполнили основной этап операции, сердце заново «запускается». По мере того, как работа сердца нормализуется происходит поэтапное снижение скорости работы аппарата искусственного кровообращения до полной его остановки. С этого момента сердце полностью готово работать самостоятельно.

После завершения операции пациент в состоянии медикаментозного сна , в сопровождении реанимационной бригады, под контролем кардиомонитора транспортируется в палату реанимации, где происходит пробуждение пациента, окончательная стабилизация его жизненно важных показателей и перевод на самостоятельное дыхание, т.е. «экстубация» пациента .

Каждый послеоперационный кардиоторокальный пациент , находясь в условиях отделения реанимации, проходит первичную послеоперационную реабилитацию, включающую в себя раннюю активизацию и вертикализацию, дыхательную гимнастику, работу с врачом-реабилитологом. Для осуществления мероприятий по ранней активизации и реабилитации пациента после кардиоторакальных операций отделение реанимации оснащено современными дыхательными тренажерами, побудительными спирометрами, тренажерами Acapella.

Сроки нахождения пациентов в реанимации зависят от объема выполненного оперативного вмешательства, исходного состояния пациента и особенностей протекания раннего послеоперационного периода. После стабилизации состояния и нормализации жизненно-важных функций организма пациент переводится в профильное отделение для дальнейшего лечения и наблюдения.

Курилова Оксана Александровна

Заведующий отделением анестезиологии-реанимации, Врач анестезиолог-реаниматолог